Министр Биртанов: все процессы в здравоохранении должны быть «посажены» на цифровую платформу

Министр здравоохранения РК Елжан Биртанов в интервью Profit.kz, которое состоялось в рамках его визита на Kazakhstan Healthcare Forum, ответил на вопросы о том, как продвигается процесс цифровизации в медицине, о том, каковы здесь реальные успехи, и где заложен большой резерв в части оптимизации расходов.

— Елжан Амантаевич, вы неоднократно говорили о том, что хотели бы придать казахстанскому здравоохранению «новый дизайн». С другой стороны, не получится ли так, что перейдя на новый уровень, то, что делалось до сих пор с точки зрения цифровизации, окажется невостребованным?

— Во-первых, мы не собираемся делать каких-то коренных разломов. И целевая модель концептуально не отличается от советской, а ориентация там была на доступность первичной медицинской помощи. Мы посмотрели на системы здравоохранения разных стран, — как стран с высоким уровнем развития, так и со средним, к тем, к которым мы стремимся. И видим, что основа, ядро системы — это именно первичное здравоохранение. В этом смысле у нас все в порядке — мы сохранили старый остов системы ПМСП (первичная медико-санитарная помощь — прим. редакции). И мы хотим дальше развивать это направление.

На самом деле, есть три важных и ключевых мероприятия в этом процессе. Первое — снизить нагрузку врача. Второе — разукрупнение. Урбанизация — это сильный тренд, сегодня около 60% населения проживает в городах. И тут мы намерены делать ПМСП в виде каких-то небольших практик. Чтобы врачебный пункт был где-то рядом. И тут нужен редизайн, но осторожный, так как мы боимся оторвать врача общей практики от поликлиники. Но мы видим реальные механизмы, когда можно приблизить врача к человеку, чтобы его доступность была в пределах 15-20 минут. И третье — поменять структуру, чтобы мы не ждали от врача общей практики вещей, несвойственных ему. Чтобы он пользовался конкретными, проверенными и доказанными практиками и инструментами. Сейчас мы переписываем стандарты ПМСП, так как, выяснилось, что вот эти моменты, в том числе профилактика, о которой мы говорим, они нигде не прописаны. То есть, что и как врач должен делать, сколько это стоит и сколько времени он должен заниматься этим делом — этого в стандартах нет.

Несколько слов об экстренной помощи. Она должна работать как часы — это правило «золотого часа». Здесь требуются очень серьезные преобразования. И даже не с точки зрения скорой помощи или поликлиники. А с точки зрения больницы. Человеку все равно какая больница — в экстренном случае его нужно доставить в ближайшую, где есть врач. Не важно, какой врач, — он должен оказать жизнеспасающую помощь. А сегодня больного могут привезти в одну больницу, а потом транспортировать в другую — его просто не примут, потому что там нет специалиста травматолога или нейрохирурга.

Все остальное, на мой взгляд, в существующей модели здравоохранения требует меньшего регулирования, — скорее стимулирования инвестиций, стимулирования конкуренции, поскольку здесь как раз мы согласны с тем, что нужно, в первую очередь, обеспечить стандартами базовые принципы.

— Я хотел бы вернуться к цифровизации. Насколько глубоко процессы цифровизации присутствуют в этой модели редизайна?

— Хороший вопрос. Буквально на прошлой неделе мне представили новые стандарты ПМСП, и я задал тот же вопрос — я не вижу здесь цифровых процессов. Фактически, каждую услугу и каждый шаг мы должны прописывать, фиксировать в информационной системе. Например, человеку поставили диагноз — сахарный диабет. И это должно означать, что этот факт появляется в ИС, и тут же он автоматически попадает в регистр больных сахарным диабетом. И так каждый процесс — если выписывается рецепт, то это электронный рецепт. Поэтому, концептуальная особенность редизайна, о котором мы говорим, в том, что все процессы должны быть «посажены» на цифровую платформу.

— Я бы транслировал некий скепсис, который присутствует в обществе в части цифровых технологий. Особенно применительно к здравоохранению — есть мнение, что цифровизация в этой консервативной отрасли должна осуществляться осторожно. Как бы вы прокомментировали это?

— Полагаю, что если и есть скепсис, то, вероятно, он характерен для граждан старшего поколения. Соответственно, люди среднего поколения, молодежь — активно оцифровали многие аспекты своей жизни. Но для государства здесь огромные возможности — это просто очевидно. Я говорил об этом ранее — это экономия, борьба с приписками и так далее. Для конкретного человека — это возможность получать быстро и качественно медицинскую услугу. Это и выбор врача, и запись на прием — нет необходимости идти в поликлинику и выстаивать «живую» очередь. Сегодня такие услуги можно получать уже через смартфон. И это только первые шаги. А дальше — возможность получать онлайн-консультации у врача, телемедицина. И к этому нужно быть готовым, а мы, как государство, должны это предвидеть, предложив правильное регулирование, чтобы потом не возникало эксцессов.

Скепсис еще — это страх и неуверенность. Мы занимаемся цифровизацией уже с 2005 года, накоплен большой опыт. И как раз скепсис тут вызывает «растягивание» этих процессов цифровизации. Пока системы не начнут работать в «боевом» режиме, люди не будут видеть реальные преимущества. К тому, что я уже сказал с точки зрения удобства (доступ к врачу), — это еще и контроль над лечением, возможность дистанционного контакта с врачом, корректировка дозы приема лекарств, противопоказания, корректировка образа жизни, и так далее. Кстати, мы запускаем систему, которая автоматически будет уведомлять о том, что конкретному человеку конкретное лекарство может быть противопоказано. Это лишь один пример.

— В процессе панельной дискуссии вы заметили, отвечая на вопрос о перспективе биотехнологий, что искусственный интеллект способен принести большую пользу и в гораздо более короткие сроки. Вы могли бы пояснить, что вы имели в виду?

— Определенные элементы ИИ мы уже начали тестировать. Причем, как с глобальными корпорациями, так и с отечественными разработчиками. И тут вся прелесть в том, что эта сфера не требует каких-то огромных инвестиций, отдача может быть заметна весьма скоро. В частности, я приводил ранее пример о том, что мы внедряем самообучающуюся систему, которая будет анализировать данные о пациенте из разных источников и, исходя из диагноза и других критериев, программа может прогнозировать риски осложнений и повторных госпитализаций. Это реальные вещи, не какая-то «ядерная физика», и в этом году мы намерены инвестировать в это направление. Конечно, мы будем внедрять эти инновации осторожно.

Я хотел бы добавить, что такие технологии повышают в целом качество медицинских услуг. Вообще, качество, к сожалению, не определяется способностью врача быть приветливым и улыбаться, это вполне конкретные критерии и индикаторы. Соответственно, они могут измеряться и отслеживаться. Система оценки качества, таким образом, становится объективным параметром. Мы, в министерстве, хотим объективных результатов в вопросе снижения смертности и заболеваемости. К сожалению, у нас статистика показывает, что сегодня этим похвастать нельзя — идет рост заболеваемости. Вот эти вещи, исходя из данных — год рождения, перенесенные заболевания, какие-то другие данные, доходы или экологическая ситуация в месте проживания человека — они позволят системе создавать корреляции.

По биотехнологиям, чтобы выйти на рынок, технология требует гораздо больших инвестиций, значительно больше, чем AI. Потом, во многих странах до сих пор вопросы биотехнологий не урегулированы, в том числе, и в Казахстане. Те же стволовые клетки. Эта дискуссия идет годами. Таким образом, цифровые технологии опережают все эти процессы, и если они позволят человеку меньше болеть, то и спрос на них будет расти соразмерно.

— Елжан Амантаевич, не могу не попросить вас углубиться в приведенный ранее кейс о том, как благодаря проведенному анализу выявлено завышение параметров с точки зрений выписанных лекарств — они выписывались даже на умерших людей…

— Все довольно просто: мы задаем параметры, которые у нас вызывают сомнения, и выявляем риски. И тут скажу, что нужно разбираться отдельно в каждом таком случае. А предыстория такова — в начале года мы увидели, что у нас не хватает лекарств. И мы решили обзвонить людей, данные о которых в информационных системах говорят, что они получили лекарства. Выяснили, что многие не получили их. Мы стали проверять бухгалтерские документы, и увидели реальные остатки лекарств, которые были списаны. Разумеется, эти данные вызывают много вопросов — с одной стороны, денег не хватает, не хватает лекарств. С другой, на местах творится такое — получилась резонансная ситуация. И мы стали разбираться с помощью Генпрокуратуры РК. Конечно, физически обойти все это «ногами» просто невозможно — у нас людей, которые получают лекарства — 3,5 миллиона человек. Поэтому, мы задавали своей информсистеме параметры, и увидели приписки, в том числе, и в части прикрепления больных. Тут нужно понимать, что у нас более 18 миллионов граждан прикреплены за различными медучреждениями. И на каждого выделяются средства. Теперь мы ввели требования о прикреплении. И сейчас вся эта процедура происходит исключительно через Электронное правительство, что обеспечивает прозрачность.

— А мог бы блокчейн исправить ситуацию с тем же учетом в части лекарственных препаратов?

— Я не такой большой специалист в блокчейне, но из того, что я понимаю — это как раз то, что нам нужно. К примеру, вы посещаете какие-то медицинские учреждения. И эта информация для нас очень важна, — та же экстренная помощь. Когда человек приходит к врачу, тот тратит время на изучение бумаг, пытается понять, кто и что вносил в медицинские карты. А экстренные ситуации характеризуются еще и тем, что человек зачастую не может помочь врачу. Вот здесь такие технологии могли бы быть полезными. Кроме того, блокчейн может быть уместным еще и в части учета и отслеживания лекарств. И мы в таких проектах рассчитываем на ГЧП. Есть надежда на хакатоны, а мы таких провели уже три. И какие-то вещи, которые мы почерпнули оттуда, уже начинают реализовываться.

— Мне все не дает покоя эта история с приписками в части лекарств. А что, если экстраполировать эту ситуацию на всю страну? Какой эффект можно достичь введением тотального цифрового контроля в части их выдачи?

— Вообще, фактически мы проанализировали весь объем, ведь по требованию, информация о выписке всех бесплатных лекарств должна быть внесена в информационную систему. Понятно, что где-то нет интернета, где-то есть мелкая неразбериха. И теперь надо разбираться по каждому случаю. Теперь мы говорим о том, чтобы ввести персонифицированный учет и в больницах. Сейчас идет «перекачка» историй болезни на нашу платформу. Поймите, это не просто какой-то популизм, мол, давайте наказывать врачей. Нет, но мы должны контролировать расходы, люди должны видеть, какие средства тратит государство на медицинское обслуживание. Взять ту же операцию: мы же должны понимать, что уровень используемого оборудования существенно изменился — теперь это цифровые, очень дорогие машины, томографы, четырехмерные УЗИ. И в случае с острой коронарной болезнью, например, вам не просто капают глюкозу с аскорбиновой кислотой, а делают ангиографию и ставят стент. Это стоит в разы дороже. И где брать такие деньги? Поэтому мы и переходим на новые модели, которые позволяют привлечь средства в здравоохранение. И при этом, мы еще и у себя должны провести «домашнюю» работу, чтобы деньги не уходили в песок, чтобы найти и прикрыть утечки.

— Предлагаю поговорить о Big Data. Вообще, это самое логичное, что напрашивается первым делом, когда мы говорим с вами о том, что идет оцифровка медицинской информации о гражданах. Вы намерены двигаться в этом направлении?

— Конечно, мы сейчас ежемесячно видим без преувеличения геометрическую прогрессию в министерстве в этом направлении — данных становится все больше. В этом году мы провели пилот. Суть его в том, что во всех областях Казахстана более 600 медицинских организаций — практически все больницы и поликлиники обязаны были у себя перейти на электронный документооборот. Мы дали 120 форм, и около 80 из них были оцифрованы. Это огромное количество данных. И теперь, конечно же, хранить их, не анализируя, было бы преступно. Видя эти данные, мы понимаем, что с их помощью можно не просто выявлять какие-то простые статистические достоверности, но и научить машину выявлять очень глубокие закономерности. Для государства и для правительства — это очень ценная информация, так как позволяет правильно распределять ресурсы.

— Можно ли говорить о каких-то конкретных экспериментах? По крайней мере, с теми наборами данных, что у вас имеются?

— Еще нет, но первый эксперимент, который мы хотели бы провести — анализ историй болезней в больницах и корреляции с риском по осложнениям и повторным госпитализациям. То есть, по качеству лечения. И, конечно, нам нужна большая выборка — тысячи единиц информации, и в таком случае она будет достоверной. Это не значит, что мы должны отдать все на откуп машине — это просто помощь в принятии решений. Тут это нужно четко понимать.

И еще. К сожалению, мы часто принимаем решения, какие-то фундаментальные, те же решения в части закупок, не зная, к каким последствиям они приведут. Лишь потом, как-то в порядке ретроспективности мы анализируем ситуацию и делаем выводы. Это архаика, которую поможет разрешить Big Data.

— На панельной дискуссии, которую я уже упоминал, прозвучала мысль о том, что неплохо было бы оцифровать все, что есть в медучреждениях сейчас. Насколько это реалистично?

— Идея интересная, красивая, но малореализуемая. Это дорого, поскольку потребует не только сканирования этих записей, машина должна уметь их еще и прочитать.

— Елжан Амантаевич, мы все время в ходе интервью прямо или опосредованно возвращаемся к деньгам. И, говоря о цифровизации, мы тоже подразумеваем, что это все о деньгах. Я предлагаю отбросить условности и обратиться к цифрам. Какой здесь заложен резерв?

— Приведу пример. Бюджет министерства — один триллион сто миллиардов тенге. И 900 миллиардов из этой суммы — это медицинские услуги. Соответственно, 300 миллиардов — это лекарства. Половина — это больницы, половина — аптеки. И в этом году мы начали с аптек. И сэкономили треть за счет цифровизации. Здесь слагаемые — онлайн-торговля, электронный закуп, все это привело к снижению цен — они падали прямо на глазах. И учет. Благодаря последнему, теперь невозможно списать лекарства на несуществующего больного. И мы еще не полностью оцифровали процессы, тут есть большой резерв. Например, хотим в следующем году поработать с амбулаторными картами.

Больницы. Там около 150 миллиардов тенге. Представьте, если мы с помощью цифровых процессов получим эффект хотя бы 20% — это около 30 миллиардов тенге. А это весь бюджет онкологической помощи. Т.е. мы за счет этой экономии можем «поднять» уровень онкологической помощи в стране, обеспечить всех больных лучевой терапией, опять же химиотерапия. Препараты для нее очень дорогие — сотни тысяч тенге за ампулу. В следующем году мы вводим тотальный контроль за такими дорогими препаратами — мы будем отслеживать их на всем пути.

Далее мы говорили о ПМСП. За каждого человека мы платим поликлинике около 800 тенге. Например, если у вас закреплено 2000 человек на участке, то каждый месяц на это уходит 1,6 миллиона тенге. И вопрос в том, что, если хотя бы 10% людей прикреплены не по факту к участкам, то мы видим 30-35 млрд тенге неэффективных расходов. Цифровые системы позволяют видеть такие фальсифицированные вещи. Или взять скрининги и профосмотры — по статистике их проходят чуть ли не все. А по факту? И я уже упоминал, что мы вводим SMS-оповещение по лекарствам. А в 2019 году намерены такое оповещение сделать и по скринингам — что-то вроде «Вы прошли скрининг? Да или нет». Потому что на эти скрининги выделяются реальные деньги. И так, если мы пройдемся по каждой программе, например, по той же психиатрии, где один больной может стоять на учете в разных областях, по онкологии, где умершие больные не снимаются с учета, а деньги за них продолжают поступать — мы получим огромные средства. Почему так происходит? Много причин, и необязательно всегда это криминал.

Эта оптимизация уже дает реальный эффект. Например, по больным гепатитом С. Ранее из 30 тысяч больных в Казахстане лекарствами обеспечивалось лишь 2000. В этом году мы купили более эффективный препарат и по существенно более низкой цене. И обеспечили им всех больных в Казахстане. То же касается туберкулеза — мы закупаем новый препарат, который обеспечит почти 100% излечение. И вот что важно — для всего этого мы не просим новых денег. Это все за счет сэкономленных средств, в том числе, и за счет цифровизации.

Что касается других резервов, то, думаю, что мы могли бы сэкономить существенные средства, объединив больницы. У нас средний размер больницы — 140 коек. Это очень мало. В среднем эта цифра должна быть на уровне 400-500 коек. Так как на каждую больницу идет отдельный административный аппарат, отдельный операционный блок, реанимация, томограф. И все это очень дорого. Если мы объединим, то около 26-27 миллиардов тенге только на административных затратах можем экономить. Много можно экономить в этом случае и за счет интенсификации: если посмотреть, то многие операционные после обеда пустуют. А их можно и нужно загружать — простои обходятся дорого.

Я подытожу: цифровизация — это неотъемлемый элемент контроля над деньгами. И это непростой процесс, поскольку технологически это сложно, да и психологически для людей непросто. Но этот процесс уже идет, и я уверен, что через год-два мы будем лидерами с точки зрения цифровизации системы здравоохранения. Кстати, мы показывали осенью в Астане на международной конференции наш подход к цифровизации. И была высокая оценка сообщества — и со стороны ВОЗ, ЮНИСЕФ, и со стороны стран-участниц конференции. Возможностей очень много, мы лишь делаем первые шаги, только начали заходить в эти воды…